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RD Congo - Ituri et Nord-Kivu : Suivi des Indicateurs Clés de Performance de la riposte à la ...

dimanche 25 août 2019

from Government of the Democratic Republic of the Congo, World Health Organization, UN Office for the Coordination of Humanitarian Affairs.

Epidemiology Unit, Ministry of <b>Health</b>: Dengue Update, 23 August 2019

samedi 24 août 2019

Dengue update. For the year 2018, 51659 and in the month of March, 2019, 40649 suspected dengue cases were reported to the Epidemiology Unit ...

Source: mediCMS.be

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Articles médicaux

Hormonothérapie de substitution (HRT) et maladies cardiovasculaires

oct. 17 2008

Le point sur un sujet controversé avec le Dr Serge Ginter (gynécologue).

La relation entre HRT et maladies cardiovasculaires relève de ces domaines où les théories ont fortement évolué ces dernières années. L’occasion de faire le point sur la question en 2008, avec une approche bien plus nuancée que naguère.

L’indication officielle, conforme à la notice scientifique, de l’HRT est le "traitement des troubles climatériques" (bouffées de chaleur, arthralgies, troubles du sommeil, …). La deuxième indication officielle c’est l’ostéoporose, avec une formulation quelque peu ambiguë, stipulant que l’on peut utiliser les hormones pour la prévention de l’ostéoporose si les autres médicaments ne conviennent pas. Cette affirmation est en réalité discutable, puisque le traitement hormonal est le seul à avoir fait ses preuves dans la prévention primaire.

Bénéfices et risques cardiovasculaires de l’HRT

Pour ce qui est des indications non officielles, qu’en est-il de l’action de l’HRT au niveau cardiovasculaire ? Y a-t-il plus de risques ou plus de bénéfices ? Parmi les spécialistes de la ménopause, il y a en réalité, face aux traitements hormonaux, deux attitudes très différentes. Les uns optent pour une stratégie défensive, traitant les troubles climatériques pendant une durée très brève et en limitant strictement la posologie. Les autres choisissent de privilégier l’hormonothérapie comme prévention, ce qui se situe quelque peu en dehors des indications officielles.

Lorsqu’on parle de prévention il faut souligner que la perception des patientes à ce sujet est assez lointaine de la réalité. Une enquête menée chez des femmes américaines en 1997 montrait que 40 % d’entre elles croyaient qu’elles allaient mourir d’un cancer du sein et 19 % d’une maladie cardiovasculaire. Or, cette année-là 45 % des décès de femmes étaient dus à une affection cardiovasculaire et 4 % seulement au cancer du sein. Il est intéressant aussi de se référer à la Nurses’ Health Study, une étude observationnelle qui portait sur une cohorte de plus de 70.000 femmes en post-méno-pause, suivies entre 1976 et 1996. Les résultats, au bout de ces deux décennies, montrent un risque relatif de 0,61 de mourir d’un accident coronarien ou de subir un infarctus du myocarde non fatal chez les femmes sous HRT. Il y avait donc là une preuve d’une prévention primaire des maladies coronariennes par oestrogène + progestagène ou oestrogène seul, en comparaison avec les femmes ayant seulement pris ces produits dans le passé ou ne les ayant jamais utilisés. On notait d’ailleurs des résultats similaires en prévention secondaire.

Une vaste étude américaine, l’étude HERS, menée en prévention secondaire arrivait, elle, à la conclusion qu’il ne fallait en tout cas pas démarrer un traitement hormonal avec la prévention secondaire des accidents coronariens comme objectif, tout en estimant qu’on pouvait poursuivre les traitements déjà en cours.

On a ensuite entamé l’étude WHI (Women’s Health Initiative), avec un traitement oestroprogestatif administré, dans une optique de prévention primaire, à des femmes postménopausées "saines" de 50 à 79 ans et un traitement oestrogénique uniquement à des femmes ayant eu une ménopause induite chirurgicalement. Le design de cette étude, par ailleurs très solide sur le plan statistique, a été très contesté (BMI moyen très élevé et 69 % des femmes de plus de 60 ans, donc population à risque basal élevé). Dans cette étude, on a noté plus d’accidents cardiovasculaires et moins de cancer de l’intestin et de fracture du col sous HRT.

Pour ce qui est du risque cardiovasculaire, il faut considérer trois types de risques : thromboembolique, coronarien et cérébrovasculaire. En ce qui concerne le risque thromboembolique, on a une augmentation non significative du risque sous oestrogène seul,mais on rappellera les critiques sus-mentionnées.

Sous traitement oestroprogestatif on a le double d’accidents thromboemboliques, avec de plus une augmentation significative avec l’âge, avec l’obésité et le facteur V de Leiden. Le risque le plus élevé se situe durant la première année de traitement avec une tendance à la baisse par la suite.

Le risque de thrombose veineuse est uniquement lié à la prise orale, à travers un mécanisme enzymatique au niveau hépatique et n’est donc pas présent avec les formes transdermiques. Pour ce qui est des accidents cérébrovasculaires on a une augmentation constante,mais peu marquée, du risque thrombotique sous traitement de substitution (qu’il s’agisse d’oestrogénothérapie ou de traitement combiné), et ce particulièrement durant la première année d’utilisation.

Commencer le traitement tôt

Pour ce qui est des accidents coronariens, on note un certain effet bénéfique, en tout cas en dessous de l’âge de 70 ans, pour l’oestrogénothérapie seule. Une méta-analyse de Salpeter et al. montre ainsi un effet bénéfique si on commence le traitement tôt, qui ne se retrouve plus si on prend des femmes plus âgées, au-delà de 65 ans environ Cet effet plus bénéfique de l’hormonothérapie plus précoce se retrouve également au niveau de la réduction de l’épaisseur des plaques en expérimentation animale.

On peut dire en conclusion qu’il existe une protection de la morphologie et de la fonction vasculaire par les oestrogènes, surtout si le traitement est initié peu de temps après la ménopause. Cet effet peut être réduit par les progestatifs. De toute façon le risque cardiovasculaire lié à l’hormonothérapie de substitution, apparaissant surtout durant la première année de traitement, reste bas. De nouvelles études, comme les études KEEPS et ELITE, dont les résultats devraient être connus en 2010, permettront d’en savoir plus.

-- Luc Sorino, "La Semaine Médicale Luxembourgeoise"